國新辦舉辦國務院政策例行吹風會——
織牢織密醫保基金監管網
近日，國務院辦公廳印發《關于增強醫療保障基金採用常態化監管的實施觀點》（以下簡稱《觀點》）。6月9日，國務院報導辦公室舉辦國務院政策例行吹風會，約請國家醫療保障局副局長顏清輝，以及公安部刑事偵查局、國家衛生康健委醫政司關連擔當人對《觀點》進行解讀，并介紹了貫徹落實《觀點》的有關場合。
多措并舉，解通博娛樂城現金板決醫保監管面對的突出難點疑問
醫保基金是人民群眾的看病錢救命錢。顏清輝表明，國家醫保局成立以來，斷然貫徹落實黨中心、國務院決策配置，始終把增強醫保基金監管作為首先工作，積極負責、自動作為，持續5年推動日常監管全蓋住，持續5年聯盟衛健、公安等部分開展衝擊欺詐騙保專項整治舉動，連續開展國家醫保飛翔查驗，積極暴露代表案例，落實密告獎勵制度，初步構建起了衝擊欺詐騙保的高壓態勢。截至2023年4月，累計查驗定點醫藥機構341.5萬家次，處置162.9萬家次，追回醫保資本805億元。
在贏得成效的同時，我們也清醒地看到醫保基通博被抓金監管的形勢依然嚴格復雜。顏清輝說，一是定點醫藥機構明目張膽的騙保行徑有所遏制，不過跑冒滴漏現象依然對照全面，騙保策略更趨隱蔽，欺詐騙保和醫療墮落交錯，監管難度不停加大。二是異地就醫總結、DRG/DIP付款方式革新、互聯網+醫保辦事、歷久保養保險試點以及門診共濟保障等革新舉措的推動和開展，對創設健全基金監管束度和設法提出了新要求。三是醫保監管的氣力缺陷，監管執法體系不健全，各方監管義務也有待進一步落實。
針對現實中面對的突出難點疑問，《觀點》提出了一系列具體措施，目標即是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行徑可乘之機。顏清輝表明，《觀點》重要有以下幾個特色：
一是普遍壓實各方義務，形成監管合力。領會了醫保基金採用各個環節的監管義務，包含有醫保行政監管義務、醫保經辦機構考查查驗通博比分義務、定點醫藥機構醫保基金採用自我控制主體義務、產業部分主管義務、場所執政機構屬地監管義務。厘清了醫保基金採用和監管各方的職責界限，確保關連部分各司其職，充裕施展各方職能優勢，推進形成齊抓共管的綜合治理格局。
二是堅定體制思維，推進構建全方向、多層次、立體化的基金監管體系。普遍結算5年來基金監管的實踐經歷，把現實中管用有效的舉措領會下來，通過飛翔查驗、專項整治、日常監管、智能監控、社會監視等多種監管方式，打好監管組合拳，成體系地推動醫保基金監督工作。
三是著眼長效機制建設，增進醫保、醫療、醫藥協力成長和治理。領會要進一步創設健全監視控制機制、協力監管機制、信譽控制機制、異地就醫跨區域監管機制、重大事項處理機制等5項機制，有效破解各類監管困難。
醫保基金監督工作量龐大，已堆積行之有效的監管經歷
顏清輝表明，醫保基金監督工作量是龐大的：要監管的醫保定點醫院、定點藥店過份95萬家；目前全國統一醫保信息平臺日均總結量約為1800萬人次，通博不出款最高日總結量約為3476萬人次。國家醫保局不停試探實踐，堆積了一些行之有效的監管經歷。
一是點線面交融，推動飛翔查驗、專項整治和日常監管常態化。
上年通過飛翔查驗結算了一套管用的查驗設法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保場合，實現了‘點上衝破’。本年，我們就把骨科作為專項整治的焦點內容之一，應用這些查驗設法，對定點醫院進行排查整治，增進整個骨科領域的普遍規范。接下來，再轉入常態化日常監管，并出臺全國統一的監視查驗事項清單、查驗指南等，增加日常監管的技術化、規范化程度。顏清輝表明，通過點線面交融，勤奮做到查驗一個、查透一個、規范一個，這樣成體系地推動醫保基金監督工作不停走深走實。
二是現場和非現場相交融，推進智能監控常態化。醫保基金監管對象多、難度大，監管氣力相對缺陷，現場查驗難以及時有效廣泛蓋住，醫保智能監控是破解監管痛點難點疑問的主要措施之一。2022年，全國通過智能監控拒付和追回醫保資本到達38.5億元。
三是執通博直播政機構監管和社會監視相交融，推動社會監視常態化。國家醫保局普遍推動密告獎勵制度的落實，2018年以來，僅國家醫保局就接到各類密告投訴線索3.6萬余件，全國依據線索核對，共追回資本約17億元，全國累計兌現密告獎勵資本約703萬元。
確保舉措落地收效，斷然守住醫保基金安全底線
《觀點》強調形成監管合力，長年來，多部分協作，醫保領域衝擊欺詐騙保專項整治任務贏得明顯成效。國家醫療保障局基金監管司司長蔣成嘉表明，本年的專項整治任務加倍強化部分協力，進一步領會和細化了醫保、公安機關及衛生康健部分的職責，并初次約請了查察機關和財務部分參加，五部分綜合監管的態勢初步形成。公安部刑事偵查局擔當人鄭翔表明，公安部分將依照增強醫保監管常態化的要求，重拳衝擊詐騙醫保基金違法犯法事件，增強事前、事中、事后的行刑銜接，斷然維護國家醫保基金安全。
《觀點》出臺，醫保部分有何新動作？
顏清輝表明，本年，國家醫保局將繼續壓實各方監管義務，切實增強醫保基金採用常態化監管，綜合運用飛翔查驗、專項整治等多種監管策略，以零容忍的立場嚴肅衝擊各類欺詐騙保的違法違規行徑，斷然守住醫保基金安全底線。同時，還將從以下幾個方面進一步落實《觀點》要求。
一是推動智能監控做實做細。研討出臺《關于普遍推動醫療保障基金智能考查和監控的告訴》，在2023年底前實現智能監管子體制蓋住所有策劃區，對全量醫保總結數據開展普遍智能考查，初步實現全國智能監控一張網，交融大數據利用試點任務，構建事條件醒、事中預警、事后監控的全流程監視控制的基金安全專業防禦線。
二是進一步強化依法行政。在體制結算《醫療保障基金採用監視控制規則》貫徹落實場合的根基上，研討規則的實施細則，加強可操縱性，推進基金監管執法根據更健全，確保依法履職，維護基金安全。
三是用好醫保基金監管綜合評價制度。緊緊環繞《觀點》確認的各項焦點工作，進一步完善基金監管綜合評價制度，壓緊壓實各級醫保部分基金監管主體義務，增進構建高下聯動、齊抓共管的監管格局，有效施展綜合評價的指示棒作用。
四是增強政策宣揚。用好用活正反雙方面的代表，對違法違規採用醫保基金的背面代表，要嚴肅懲處，及時公然暴露，施展警示震懾作用；對合規採用醫保基金的進步代表，要加大正面宣揚，施展正向啟發作用。
增強醫療辦事產業監管，規范醫療辦事行徑和醫院的收費計費行徑，是衛生康健部分的主要職責。國家衛生康健委醫政司擔當人李大川表明，國家衛生康健委將當真貫徹落實《觀點》，通過連續提高醫療辦事的規范化程度、增強醫院內控控制、增強教育訓練和啟發率領、完善監測監視控制體系等方面的任務，切實實行職責，同時積極合作醫保部分做好關連任務。（記者 孫秀艷）
轉自：人民日報
